Çocuklarda Kabızlık

Kabızlık, en basit olarak dışkılamada zorluk, ağrı ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada 3'ten az dışkılama olarak kabul edilir. Çocuklarda kabızlık ile birlikte dışkı kaçırma da varsa enkoprezis'ten bahsedilir ve 4 yaşından daha büyük çocuklarda istemsiz olarak dışkı kaçırılması olarak tanımlanır. Yüzde %95'inde neden kabızlıktır.

Yaş ve cinsiyet: Her yaşta görülür. Okul öncesi çocukların yaklaşık %3'ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2'si kabızlıktan yakınır. Çocuk gastroenteroloji merkezlerine başvuran çocukların önemli bir kısmını oluştururlar. Küçük yaşlarda cinsiyet farkı olmamakla birlikte ergenlik dönemine doğru kızlarda daha sık görülür.

Risk faktörleri: Bebeklik döneminde en önemli etmen emzirmemektir. Çocuklarda kabızlığın oluş mekanizması ve nedenleri kısaca gözden geçirildiğinde; yüzde 95'inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel (yapısal, bünyesel) kabızlık olarak adlandırılır. Kalanlarda ise anal (makat) stenozu (darlık), anüsün (makat) önde yerleşmesi, tümörler, tiroid bezinin yetersiz çalışması, kalsiyum düşüklüğü ve fazlalığı, çölyak hastalığı, omurilik hastalıkları, Hirschsprung hastalığı (kalın bağırsak sinir sisteminin doğuştan gelişmemesi), bağ dokusu hastalıkları gelir. Bazı ilaçlar da kabızlığa neden olabilir; morfin ve benzerleri, fenobarbital, sukralfat, antasitler (mide asitini gideren ilaçlar), hipertansiyon ilaçları, antikolinerjikler, depresyon ilaçları ve sempatomimetikler başlıcalarıdır. Ayrıca kurşun, vitamin D zehirlenmesi, botulizm de kabızlığa neden olabilir.

Belirtiler: Bu çocukların 2/3'ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür (çatlak) vardır. Ağrı nedeniyle çocuğun dışkılamak istememesi dışkının kalın bağırsak çıkışında birikmesine yol açar. Bu ise dışkılamanın giderek daha ağrılı olmasına neden olur. Dışkılamayı engellemek için çocuklar anormal davranışlarda bulunabilir; dışkısını tutabilmek için kaba kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacaklarını germe ve toplama hareketleri gözlenebilir. Tuvalet eğitimi başladığında çocuk tuvalet eğitimini reddebilir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidirler.

Tanı : Öykü ile kabızlık tanısı, başlatan nedenler ve ağırlığı hakkında bilgi edinilir. Diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, susuz kalma, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı, kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi) başlatan neden olabilir. Sadece emen bir çocukta inek sütü temelli besinlerin başlamasından sonra kabızlık olduğunda kabızlığı inek sütüne bağlı olabileceği düşünülmelidir. Çocuğun yaşına bağlı olarak, oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda çocuk dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir.

Doğumdan sonraki ilk 48 saatte dışkılama olmaması Hirschsprung hastalığı açısından araştırılmayı gerektirir. Kabızlığın ne zaman başladığı, başlangıcının ani olup-olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle idrar kaçırma için), iç çamaşırının kirlenmesi, makattan kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorgulanmalıdır.

Kalın bağırsakta birikmiş olan dışkı muayenede ele gelebilir. Anal bölgenin muayenesinde fissür, deri hastalığı, anüsün anormal yerleşimi saptanabilir. Rektal muayene (makattan parmakla muayene) çıkışta dışkı olup olmadığını ve sfinkterin durumu hakkında bilgi verir.

Öykü ve fizik muayene ile fonksiyonel kabızlık dışında bir neden (organik hastalık) düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılır. Bunun dışında ayrıntılı incelem yapmaya gerek yoktur.

Tedavi: Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Tedavinin temeli "kalın bağırsağı boşalt ve boş tut"tur.

1- Kalın bağırsağın boşaltılması: Sıvı parafin, emilmeyen şekerler (laktuloz, laktitol), polietilen glikol, bisakodil, gerekirse lavman kullanılabilir. Bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.

2- İdame tedavisi: Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda-ağrısız dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra 5 dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve oluyorsa altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır. Tedavi amacıyla verilebilecek ilaçların başında da laktuloz, laktitol, sıvı parafin (akciğerlere kaçma riski nedeniyle bir yaş altı çocuklarda ve yutma sorunu olanlarda kullanılmamalıdır) ve polietilen glikol gelir. Etkili olmadıklarında "senna" içeren ilaçlar eklenir. Özellikle devamlı dışkısını tutma hareketleri yapan ve yeterli boşaltmayı sağlayamayan çocuklarda tercih edilir. Bisakodil de aynı amaçla kullanılabilir. Diyet düzenlemesi ile posalı yiyeceklerin tüketilmesi artırılmalıdır. Günlük alınması önerilen lif "fiber" miktarı: "çocuğun yaşı (yıl) + 5" gram (erişkinlerde 20-35 gm/gün) olarak hesaplanabilir.

İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı olgularda "biofeedback" tedavisi (çocuğa normal dışkılama şeklinin bazı aletler yardımıyla öğretilmesi) uygulanabilir. Fissürü olan çocuklarda ılık oturma banyosu ve makata sürülecek ağrı azaltıcı madde içeren pomadlar yardımcı olarak kullanılabilir.

3- Cerrahi tedavi: Hastaların %5'den azında cerrahi tedavi gerekebilir. Tam/kısmi kolektomi (kalın bağırsağın çıkarılması) oldukça başarılıdır.

Prognoz: Tedaviye tam uymayanlarda ya da tedavinin erken kesilmesi durumunda tekrarlama oranı yüksektir (azı çalışmalarda %50-60). Altı aylık tedaviye yanıt vermeyenlerde biofeedback ve psikoterapi dahil daha yoğun bir tedavi programı uygulanmalıdır. Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı %90'lara çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlayabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi vermelidir.

Aile ve çocuğun programa uyumu başarıyı doğrudan etkiler. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönem en azından 6 ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.